信報 - 中大醫論

鍾志豪博士

香港中文大學中醫學院副教授、註冊中醫師及香港中西醫結合醫學研究所召集人（教育）

三方中醫教研中心 長遠發展(下)

成立三方協作中醫教研中心旨在利用門診網絡平台，提升本地中醫在服務、教育和臨床研究三方面的水平。為配合成立三方協作中醫教研中心旨在利用門診網絡平台，提升本地中醫在服務、教育和臨床研究三方面的水平。為配合特首提出的中醫發展計劃，香港政府需周詳地檢視和回顧中心的定位。筆者上一篇文章已就醫療方面提出建議（刊於2019年1月18日），今次將探討科研及教育兩方面。

首選非藥物療法

筆者很高興得知特首建議設立中醫應用研究專項基金。如果政府希望中醫分擔醫療系統的負擔，研究目標應在於如何把現有的臨床證據轉化為實際服務，直接惠及市民大眾。政府亦可參考外國的成功經驗，令這些公帑可以真正貢獻於本地中醫臨床服務的發展。

最近，筆者有幸認識Academic Consortium for Integrative Medicine and Health（包括哈佛耶魯等70多間北美著名醫學院的結合醫學學術大聯盟）的主席Prof. Robert Saper。他們早前進行了一個大型的系統評價，綜合所有非藥物療法對於下背痛的臨床和成本效益的證據。結果發現不論是急性、亞急性，還是慢性的下背痛，非藥物療法（包括針灸和手法治療等等）應當是一線治療。其團隊的工作對推動中醫的實際臨床應用極為重要：在最新的北美臨床指引中，治療下背痛的首選建議方法是非藥物療法。

這些研究結果亦可用於游說保險公司，希望將來美國的醫療保險可以支付這些療法。

這種研究的成本不高，假若有研究基金支援，同類型研究亦可在其他疾病進行，以制訂中醫服務或中西醫雙向轉介機制。初試行的中醫教研中心可進一步實踐研究的具體機制，方案完善後便可拓展到其他教研中心和中醫診所，進一步加強中醫的服務規模。

香港的本科中醫教育現為六加三模式：包括6年於大學學習，通過執業考試後，大部分畢業生均會在中醫教研中心工作3年。因應中醫日後在香港發展的需要，筆者認為中醫教研中心在畢業後教育方面必須有着更重要的角色。

培養本地生力軍

去年國務院總結了中醫教育多年來發展的成敗得失，並發表了《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》文件，其內容明確指出中醫畢業後教育必須規範化，保障中醫畢業生培訓期間的待遇，加強師資隊伍建設，完善中醫藥師承教育制度。

隨着內地的經濟發展和醫療需求增加，日後願意來港的內地中醫專家可能會下降。中醫教研中心現時雖有資助醫師往內地進修，但由於兩地醫療法規不同，內地使用的中西醫結合或西醫為主的治療模式，在香港不一定適用。香港必須馬上建立適合本地前線中醫人才管理方法，培養本地中醫發展的中堅力量。

林志秀博士

香港中文大學中醫學院副院長、註冊中醫師

大灣區中藥發展契機

香港的中藥業自開埠以來就隨着中醫醫療活動而存在。大體來分類，中藥業包括中藥的製造和中藥的分銷兩大範疇。根據2016年香港的中醫藥統計，2015年中藥製造的就業人數為2240人，銷售及其他收益為39.2億元，增加價值為19億元。中藥的分銷，包括進出口貿易、批發及零售。中藥進出口貿易方面，2015年就業人數為1840人，該行業的銷售及其他收益和增加價值分別為106.4億元及9.6億元。從事中藥批發的就業人數為1270人，其銷售及其他收益分別是 56.2億元和6.3億元。2015年從事中藥零售的人數為4790人，該行業的銷售及其他收益和增加價值分別為
71.1億元及13億元。總計2015年中藥行業的生產總值約為172.9億港元，佔香港當年GDP（約為2.41萬億港元）的0.7%。總體上，如果不談論中醫藥對維護本港市民健康的作用，中藥行業對香港整體經濟總產值貢獻其實不算很大。

面臨困境

截至2018年底，在香港註冊的中成藥製造商共有244個，其中只有19個廠商持有中成藥生產質量管理規範（GMP）製造商證書，只佔總中成藥製造商的7.7%，而絕大多數仍為非GMP製造商。這種情況和國內大多數中成藥製造商都是GMP廠有很大不同。GMP製造公認是現代製藥品質保證的重要標誌。雖然香港政府近年來大力鼓勵和支持中成藥製造商盡快完成GMP認證過程，但似乎成效已遇到瓶頸，近幾年來GMP中成藥製造商的數目並沒有大幅增加。顯然本港中藥業的製造產業提升方面還有很長的一段路要走。除了大多數藥廠的規模較小，資金來源有限外，本港的土地資源十分緊絀，也是GMP認證進程的重要障礙。

目前，本港獲發中成藥註冊證明書（HKC）的中成藥有1686個，被確認為中成藥過渡性註冊通知書（HKP）的中成藥品種有6676個，而至今還沒有一個新藥類別的註冊獲批。綜觀現時香港的中成藥品種，主要集中在古方/經典方，以及藥典方。生產這些產品的門檻較低，准入要求較易達到，但生產廠家沒有自己的知識產權，不同廠家都可生產同一處方產品，產品的毛利相對較低。本港中成藥廠的自主研發力量較弱，具有自主知識產權的中藥產品仍然闕如。箇中原因，除了本港在中藥研發方面的歷史尚淺、經驗積累較為薄弱之外，主要是由於香港的人口只是區區七百餘萬人，市場體量自然很小，研發創新型中成藥品種所花費的巨額投資 （動輒上千萬，甚至數以億計）和可以預見的銷售獲利根本不成正比，這就難怪本港的中成藥生產商沒有意欲投入大量資金進行藥物開發了。

國務院於2017年發文，決定設立粵港澳大灣區，習近平主席去年再次強調要抓住粵港澳大灣區的發展機遇，深化香港、澳門和廣東省的合作，打造世界級的大灣區經濟。粵港澳大灣區涵蓋「9市+2區」，由廣州、深圳、佛山、珠海、東莞、中山、惠州、江門、肇慶9個廣東省城市和香港、澳門兩個特別行政區組成。粵港澳大灣區的土地面積約為香港的50倍；常住人口為香港近10倍；2018年大灣區生產總值（GDP）也為香港GDP的5倍多。

由於大灣區的土地資源十分豐富，人口也是香港的10倍，市場體量也是香港所不能夠比擬的。筆者認為，如能實行中成藥在大灣區內相互認可，即中成藥產品規管和市場銷售的融合，將會大大增加本港中成藥的市場容量，為香港中成藥的銷售和創新中成藥的研發提供更廣闊的平台和誘因，為香港中藥業的提升變革提供千載難逢的契機。

至於如何促進大灣區中藥業大融合，筆者認為相關政策的出台至關重要，而香港中藥業界的支持亦不可少，因在這個融合過程可能會損害一些香港中藥製造商的現有利益（如要求生產中成藥廠的GMP化）。筆者相信，實現大灣區中藥產業的大融合，將是本港中藥業拓展和升級千載難逢的機遇。

陳皓天、周艷秀、梁煒琦、謝智勇、王淑芬

中大中醫學院本科生及 2018《策掂 ─ 傑出政策人大賽》大專組冠軍

紓緩公營醫療壓力

近年公營醫療系統壓力龐大，政府難以拆解。縱然不斷增撥醫療開支，問題仍未見改善，若不妥善處理，將後患無窮。政府統計處推算：65歲或以上人口的比例，將由去年約兩成急升至2036年約三成。長者本身易患有長期慢性病，如中風後遺症、痛症等，故醫療需求很高。為應付龐大需求，醫療開支只會不斷增加，單靠經濟增長難以負擔。與其依靠杯水車身的公營西醫服務，倒不如善用尚未盡展所長的中醫專業，協助分流病人及強化其於基層醫療的角色，解決嚴峻的醫療問題。近年不少先進國家為長遠節省醫療開支，皆大力支持輔助及替代醫療的發展。

投放資源嚴重不足

綜觀現時公營西醫系統，急症室輪候時間過長的問題日益加劇。據醫管局數字，逾六成半急症室輪候個案屬次緊急及非緊急，當中不少病種如痛經、發燒及腹痛等都屬中醫優勢病種（目前公認的中醫優勢病種超過120種）。大量臨床研究指中西醫在部分病種療效相若，甚至中醫療效更好和更便宜。中大亞太研究所的研究亦發現：過去10年市民對中醫信心大幅上升並極度接近西醫水平，但低收入長者卻因經濟考慮而無法使用中醫服務，而他們對公營中醫的支持度亦是最高。若政府把中醫納入公營醫療，為市民提供更大經濟誘因，令其得知中醫診症渠道，便可有效分流病人至中醫系統，疏導急症室及普通科門診的人流。

可惜目前政府投放於中醫之資源嚴重不足，相關支出只佔整體醫療開支少於1%，窒礙市民使用中醫服務。由於現時十八區中醫教研中心由非政府組織營運，須自負盈虧，診金收費較高（現時中醫教研中心診金連首兩天藥費為120港元；西醫普通科門診則為50港元）。過去20年，中醫已累積大量臨床經驗及充裕人力資源。在政府緊絀資助下，三方合作（即醫管局、非政府組織及大學）教研中心每年應付逾120萬的求診人次，反映已有足夠社區基層醫療經驗。

基於以上情況，我們建議政府將中醫納入公營醫療系統，協助紓緩醫療壓力，長遠節省庫房開支，使醫療系統發展具可持續性。

（一）有別於中醫藥處，政府應成立中醫藥管理局，統籌公營中醫及政策執行，並由中醫專業人才統整發揮其最大優勢，協助紓緩醫療困局，使公帑用得其所。

（二）政府應取消現時十八區教研中心的三方合作制度，轉為隸屬於中醫藥管理局；亦應將其常規撥款增至開支約九成（包括行政、研究、治療及聘請醫護人員的資助額），紓緩醫、教、研的沉重壓力，為市民提供便宜的醫療選項。由此，政府便可統一管理中醫人力架構，以幫助基層市民及提升診症、教學及研究質素。日後亦可根據教研中心的經驗逐漸建立完善公營中醫診所網絡，加強社區中醫服務。

（三）建立公私營中醫合作系統及認可私營中醫名單，以減免診金或藥費的方式，治療由公營醫療（包括診所和醫院）轉介的病人，善用私營中醫，分擔公營醫療及日後教研中心的診症壓力。

（四）未來之中醫院應由政府親自營運，並全面資助其營運總支出， 更應以中醫思維管理中醫院，於國際間起示範及牽頭作用。

莫迪麟醫師

香港中文大學中醫學院碩士研究生及註冊中醫

怪夢中醫辨治

相信不少市民都發過夢。有些人從來不發夢；有些人記得曾發夢，但夢境很快就遺忘；更有些人夢境十分具體，每一個細節都記得清清楚楚。究竟夢境有沒有價值呢？可不可以從中認識我們的身體狀況呢？從中醫角度來說是可以的，但中醫學不像西方以佛洛伊德《夢的解析》為代表的心理學角度認識夢境，也不是以風水命理預測吉凶先兆的角度認識夢境。中醫學是以取象類比、形而上的思維分析夢境，夢境只是身體其中一個精神上的變化。

夢墮 下部陰虛火旺

一般來說，偶爾發怪夢一兩次，並不一定代表身體出現問題，就像受風後打一兩個噴嚏，只是肺氣不通而透過噴嚏抒發，不一定發生外感病。不過如果你經常夢到相類似的夢境，持續時間比較長，就可能有臨床的辨別價值。值得留意的是，中醫是以四診合參來認識身體變化，因為夢境只是身體的其中一個變化，辨別身體病變時，還要綜合地考慮身體整體的情況，才能清楚知道病人的病機狀態。

另外，通常病人不會以發噩夢為由求診，只是與醫師交談過程中偶爾提及夢境，因此由古到今對於辨夢的文獻記載十分散亂，筆者經過整理部分古代醫學文獻，發現古人早已意識到夢境與臟腑之間的氣血盛衰有很大關係。現就兩種常見的夢境，作簡單的分析。

夢墮是指夢者夢見自己突然從高處墮下，甚者驚醒。據筆者經驗，多數夢者夢見在樓梯高處跌仆而下。文獻與醫案又有記載從樹上、從懸崖上墮下，近年又有記載飛機失事而墮下之夢境。這些夢境並非偶見，而是有一定的出現頻率。

最早記載夢墮的醫書是《素問》與《靈樞》，當中《素問．脈要精微論》與《靈樞．淫邪發夢》均記載「下盛則夢墮」。《雜病廣要》又提到「下部虛則夢墮，治宜滋陰之屬是也」。簡單來說，夢墮可能原因是勞倦過度，引致肝腎虛損，身體下部出現陰虛火旺之象。夢者可能伴隨壓力稍大，或工作至夜深方睡，或入睡困難，或過度飲酒等。但夢墮要跟夢魘作鑑別，夢魘即發噩夢，部分夢者夢到被人追殺或遇到危險時墜下，這就不算是夢墮，夢墮的夢境只是單純高處墮下，不一定伴隨驚恐緊張。

夢悲哭 或關肺氣虛

夢悲哭有兩種，第一種是本有七情憂思過度，日間已有悲哭的情感下夢悲哭，這種夢悲哭比較容易理解，所謂「日有所思，夜有所夢」，是七情鬱抑而引致氣血不調，五志於夜間仍未平復使得入睡悲哭。第二種是日常生活心情平和，沒有情志刺激下晚上夢悲哭。這種人白天沒什麼悲傷之事，入夜後反而泣不成聲，醒後自己亦覺得十分奇怪。這個情況有幾種可能性，如《素問．脈要精微論》曾記載「肺（邪）氣盛則夢哭」，指出與肺氣虛弱有關；王符《潛夫論》又說「大寒之夢，使人怨悲」，天氣過寒，身體不適應寒冷氣候也可引致夢悲哭；或者體內痰氣過盛，也會引致夢悲哭，就如古人之言「痰之為病……悲啼兩淚而寤（即睡醒）」。

夢境多變，是受多方面因素而發，因此要辨別夢境的意義，須請教專業人士。以上夢境的臨床意義只供參考，市民不應單純以某夢境多發而自行煎煮中藥治療。