原文 

翻譯

此一卷論治法。古人治傷寒有法，非雜病之比。五種不同，六經各異。陰陽傳受，日數淺深，藥劑溫涼，用有先後，差之毫釐，輕者危殆，況不識法者乎？傷寒唯兩感不治，其餘證候，雖感異氣，能消息之，無不愈者。其有差失，仲景所謂醫殺之耳。知其法者，若網在綱，如此而汗，如此而吐，如此而下，桂枝，承氣，瓜蒂，四逆，用之無不差。唯其應汗而下，為痞，為結胷，為懊憹。應下而汗，為亡陽，為讝語，為下厥上竭。又有當溫反吐，療熱以溫，變證百出，無復紀律，擾擾萬緒起矣。大抵傷於寒為病熱。孫真人云：「服承氣湯得利差，慎不中補也，熱氣得補覆成。」王叔和云：「虛熱不可大攻之，熱去則寒起。」二人之論，疑若相戾，然熱氣有實有虛，非深得仲景之意，豈能至此耶？

此卷討論治法。古人治療傷寒病是有法可依，非治療雜病所可比。五種不同之治法，在六經病中各有差異。疾病之陰陽傳受，日數有淺深，方藥有溫涼，運用有先後，絲毫差錯都會導致病輕者轉為危殆，更何況那些不識治法之人呢？傷寒病只有兩感病屬於不治，其餘證候，即使感受異氣，亦能將其消散，沒有不能痊癒的。如果治療有所失當，就是仲景所說的被醫家所殺。只要知道其治法，就像網目之在綱繩一樣清晰，應該如何發汗，應該如何涌吐，應該如何攻下，桂枝湯，承氣湯，瓜蒂散，四逆湯，用以治病沒有不會病愈者。但如果應發汗而攻下，則會導致心下痞，結胸，心中懊憹。如果應攻下而發汗，則會導致亡陽，譫語，下厥上竭。又有應當溫補而反涌吐之，或用溫藥治療溫熱病證，使得變證百出，完全沒有規矩可言，紛紛擾擾而變化無窮。大體而言，被寒邪所傷就會導致發熱之病。孫思邈說：「服用承氣湯後下利則病愈，但要謹慎不能用補，熱邪因補益而會再次出現。」王叔和說：「虛熱之病不可大攻，熱雖去而寒邪即起。」二人之論點，看似相違背，但是熱邪有實有虛，如不能深得仲景之意，怎麼能說出此等言論呢？

三十一：問：冬謂之傷寒，春謂之溫病，夏謂之熱病？

三十一：問：冬時所發稱為傷寒，至春季發病稱為溫病，至夏季發病稱為熱病？

荅曰：《素問》云：「冬三月，是謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽。」又云：「彼春之暖，為夏之暑。彼秋之忿，為冬之怒。」是以嚴寒冬令，為殺厲之氣，君子善攝生，當嚴寒之時，行住坐卧，護身周密，故不犯寒毒。彼奔馳荷重，勞房之人，皆辛苦之徒也。當陽閉藏而反擾動之，則鬱發腠理，津液強漬，為寒所薄。膚腠緻密，寒毒與榮衛相渾。當是之時，壯者氣行則已，怯者則著而成病矣。其即時而病者，頭痛身疼，肌膚熱而惡寒，名曰「傷寒」。其不即時而病者，寒毒藏於肌膚之間，至春夏陽氣發生，則寒毒與陽氣相搏於榮衛之間，其病與冬時即病無異，但因春溫氣而變，名曰「溫病」，因夏熱氣而變，名曰「熱病」。「溫」「熱」二名，直以熱之多少為義。陽熱未盛，為寒所制，病名為「溫」。陽熱已盛，寒不能制，病名為「熱」，故大醫均謂之「傷寒」也。

答：《素問》說：「冬季三個月，稱為閉藏之時，水結成冰而地表都會凍裂，此時不應擾動陽氣。」又說：「春天之溫暖，造就了夏日之炎熱。秋天的蕭殺，導致了冬時之寒冷。」因此，在嚴寒之冬季寒氣具有殺厲之性，善於攝生之君子，在此嚴寒之時，起居坐臥都要護住周身，這樣就不會受到寒毒之侵襲。而那些奔波負重，房勞過度者，都是辛苦之人。當陽氣應當閉藏而反被擾動時，就會導致腠理開泄而津液被強行化成汗水，因而受到寒邪之侵襲。然後皮膚腠理閉塞，寒毒入於營衛之中。當此之時，強壯者氣血能正常運行就過去了，而虛弱者寒氣就會留著而導致疾病。那些立即發病之人，會出現頭痛身疼，發熱而惡寒，稱之為「傷寒」。而那些不立即發病之人，寒毒藏於肌膚之間，到了春夏陽氣生發之時，寒毒就會與陽氣在營衛之間相爭，其病狀與冬日立即發病並無不同，只是因為春天溫暖之氣而誘發，就名為「溫病」，因為夏日炎熱之氣而誘發，就名為「熱病」。「溫」「熱」之名，只是根據熱之多少來定。陽熱未盛，能被寒所制，病名為「溫病」。陽熱已盛，而不能為寒所制，病名為「熱病」，因此，大醫都稱之為「傷寒」。

三十二：問：三日以前當汗，三日以後當下？

三十二：問：傷寒病三日以前應當發汗，三日以後應當攻下？

荅曰：古人云「未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已」，此大略之言耳。病人有虛有實，邪氣傳受，遲速不等，豈可拘以日數。仲景云：「日數雖多，但有表證而脉浮者，由宜發汗。日數雖少，若有裏證而脉沉者，即宜下之。」正應隨脉以汗下之（傷寒固有始得病便變陽盛之證，須便下之。又有腠理寒一二日，便成少陰病者，須急溫之）。又況六氣之邪，乘虛入經，自背得之，則入太陽，或入少陰（緣少陰有伏脈在背），自面感之，則入陽明之類，不必皆始於太陽。兼寒邪有首尾止在一經，或間傳一二經，不可以一理推，但據脉與外證治之，此活法也。假令有人脉浮，頭項強痛，發熱而惡寒，每日如此，不以日數多少，只是太陽經受之，其餘經絡皆倣此。大抵傷寒憑脉與外證以汗下之，若過日多，脉尚大浮數，按之不足者，尚責太陽也，可發汗而愈。若按之實者，汗之必死，須下之而愈也。若始得病，脉細沉數，外證或腹滿咽乾，或口燥舌乾而渴，為正責屬裏，可下之而愈。若無此證，但發熱脉沉者，誤下必死，須行麻黃附子甘草湯正二十二、麻黃細辛附子湯正二十三小發汗，此皆仲景之確論也。

答：古人說「傷寒病未滿三日者，發汗即愈；已過三日者，攻下即愈」，這只是大略之說法。病人有虛有實，邪氣傳變之速度快慢不同，哪裏可以拘泥於發病之日數。仲景說：「發病日數雖然較多，只要有表證而脈浮者，就應該發汗。發病日數雖然較少，如果有裏證而脈沉者，就應該攻下」。正是應該根據脈象來決定是否發汗或攻下（傷寒病固然有初得病便變成陽盛之證候而需要及時攻下，又有腠理受寒一兩日之內便成少陰病者，而需要迅速溫補）。況且六氣之邪乘虛入於經脈，多從背部侵入，就進入太陽經，或進入少陰經（因少陰有伏脈在背部），而自面部感受邪氣，則進入陽明經之類，並非必然由太陽經開始。或寒邪在疾病之始終只在同一經，或有時會傳變一二經，不能一概而論，只是根據脈象和外證來治療，就這是活法。假設有病者脈浮，頭頸強痛，發熱而惡寒，每日都如此，不管發病日數有多少，這只是太陽經受邪，其他經病都效仿這種方法來判斷。一般而言，傷寒病要依據脈象和外證來發汗或攻下，如果發病日數較多，脈仍然還大浮數，但按之則不足，仍然可以視之為太陽病，可以發汗而愈。如果按之脈實，發汗必死，需要攻下才能病愈。如果初得病，脈細沉數，外證或見腹滿咽乾，或口燥舌燥而渴，這正真屬於裏實，可以攻下而愈。如果沒有這些證候，只有發熱而脈沉者，誤用攻下必死，需要用麻黃附子甘草湯正二十二、麻黃細辛附子湯正二十三來小發汗，這都是仲景明確論述的。

三十三：問：陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死；陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈？

三十三：問：陽虛陰盛，發汗則病愈，攻下則致死；陽盛陰虛，發汗則致死，攻下則病愈？

荅曰：《素問》云「陽虛則外寒，陰虛則內熱」，「陽盛則內熱，陰盛則外寒」。故治傷寒者，陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死；陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈也。陰陽虛盛，非謂分脉尺寸也。表，陽也；裏，陰也。《外臺》云「表病裏和，汗之則愈；表和裏病，下之則愈」，亦只是論表裏陰陽以汗下之（《難經》云：「陰陽虛實者，說脉也。」《素問》云：「陰陽虛盛者，說表裏也。」仲景論傷寒汗下，故引《素問》表裏之義，與《外臺》所論合矣）。大抵榮衛為表，属陽；胃府為裏，屬陰。寒毒爭於榮衛之中，必發熱而惡寒，尺寸俱浮大，內必不躁。設有微煩，其人飲食欲溫而惡冷，為陽虛陰盛也，汗之則愈，誤下則死。若寒毒相薄於榮衛之內，而陽勝陰衰，極陰變陽，寒盛生熱，而陽熱之氣盛而入裏，熱毒居胃，水液乾涸，燥糞結聚，其人外不惡寒，必蒸蒸發熱而躁，甚則讝語，其脉浮滑而數，或洪實，為陽盛陰虛也，下之則愈，誤汗則死。

答：《素問》說「陽虛則外寒，陰虛則內熱」，「陽盛則內熱，陰盛則外寒」。因此治療傷寒病，陽虛陰盛者，發汗則愈，攻下則死；陽盛陰虛者，發汗則死，攻下則愈。陰陽虛盛，並非指脈之尺寸分部。表為陽，裏為陰。《外臺秘要》說「表病裏和，汗之則愈；表和裏病，下之則愈」，亦只是論述表裏分屬陰陽而用汗下之法（《難經》說：「陰陽虛實，指的是脈象。」《素問》說：「陰陽虛盛，說的是表裏。」因此仲景在論述傷寒病之發汗與攻下時，引用了《素問》表裏之說，與《外臺秘要》所論是一致的）。一般而言，營衛為表，屬陽；胃腑為裏，屬陰。寒毒與榮衛之氣相爭，必然會發熱而惡寒，脈尺寸俱浮大，裏證必然沒有煩躁。如果有微煩，此人飲食則欲溫而惡冷，就屬於陽虛陰盛，發汗則愈，誤下則死。如果寒毒與榮衛之氣相爭，而陽勝陰衰，陰極變陽，寒盛生熱，而陽熱之氣盛又入於裏，熱毒留於胃中，津液乾涸，導致燥糞結聚，此人外不惡寒，必然有蒸蒸發熱而煩躁，甚至讝語，脈浮滑而數，或洪實，屬於陽盛陰虛，下之則愈，誤汗則死。

三十四：問：仲景有發汗者，有和解之者？

三十四：問：仲景有發汗法，有和解法？

荅曰：傷寒表證須看榮衛淺深，故仲景有正發汗湯劑，如麻黃湯正二十、桂枝湯正一、大青龍湯正三五是也。有和解其表，如小青龍湯正三六、桂枝麻黃各半湯正二、白虎湯正六四、桂枝二越婢一湯正四、柴胡桂枝湯正三十一、小柴胡湯正二十九之類是也。後人不能深究寒熱淺深，藥性緊慢，一槩用藥，因茲夭傷。其間縱獲生全，往往汗後虛乏，遂致勞復，或變生百病，淹引歲月，卒至不救。此皆由汗下過度，陰陽並竭，血氣羸損，以致此禍。如遇病輕，但當和解之，所謂「和其榮衛以通津液，令其自解也」。

答：治療傷寒病表證需要觀察邪氣在營衛之深淺，所以仲景有正發汗之方劑，例如麻黃湯正二十、桂枝湯正一、大青龍湯正三五之類。有和解其表證者，如小青龍湯正三六、桂枝麻黃各半湯正二、白虎湯正六四、桂枝二越婢一湯正四、柴胡桂枝湯正三十一、小柴胡湯正二十九之類。後人未能深究寒熱之深淺、藥性之緊慢，一概用藥發汗，因此造成了傷害。其中即使可以保全生命，往往在發汗後造成虛損而導致勞復病，或引發其它各種疾病，拖延時日，最終無法挽救。這些都是因為過度發汗、攻下，耗竭陰陽，損傷血氣，導致這種災禍。如果遇到病情較輕者，只需和解，所謂「調和營衛以使津液通暢，讓身體自行調和而解」。

三十五：問：仲景有宜下之，有微和其胃氣者？

三十五：問：仲景有應該攻下者，亦有微和其胃氣者？

荅曰：傷寒裏證，須看熱氣淺深，故仲景有宜下之，如大承氣湯正四一、小承氣湯正四二、十棗湯正八九、大柴胡湯正三十是也。有微和其胃氣，如調胃承氣湯正四三、脾約丸雜六六、少與小承氣正四二微和之之類是也。《金匱玉函》云「虛者十補勿一瀉，強實者瀉之，虛實等者瀉勿大洩之」，故王叔和序傷寒有「承氣之戒」。

答：治療傷寒病裏證，必須要根據熱邪之深淺，所以仲景有應該攻下者，例如大承氣湯正四一、小承氣湯正四二、十棗湯正八九、大柴胡湯正三十之類。亦有微和胃氣者，例如調胃承氣湯正四三、脾約丸雜六六、少與小承氣正四二微和胃氣之類。《金匱玉函經》說「虛弱之人，有十補而勿一瀉，身體強盛者可瀉之，虛實相兼者切勿大泄之」，因此王叔和在《脈經》序中有「傷寒有承氣之戒」之文。

又問：轉藥孰緊？荅曰：大承氣最緊，小承氣次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡又次之。仲景治法，盪滌熱積，皆用湯液，不得用圓子藥，不可不知也（大柴胡加大黃，小柴胡加芒硝，方為轉藥，蓋為病輕者設也）。

又問：哪些轉輸胃氣之方藥作用較為強烈？答：大承氣湯最強烈，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡湯又次之。仲景治法中，蕩滌熱邪積聚通常用湯劑，而不用丸劑，這一點不可不知（大柴胡湯中加大黃，小柴胡湯中加芒硝，雖然是轉輸胃氣之方，大概是為病情較輕者所設）。

三十六：問：傷寒一日，頭疼，口乾，煩滿而渴。二日腹滿，身熱，不欲食，讝語。三日耳聾，囊縮而厥，水漿不入，不知人？

三十六：問：傷寒病第一日，頭疼，口乾，煩滿而口渴。第二日腹滿，身熱，不欲食，讝語。第三日耳聾，陰囊收縮而厥冷，水漿不入，昏迷？

荅曰：此名兩感傷寒也。「兩感」者，表裏俱病也。太陽與少陰為表裏，陽明與太陰為表裏。少陽與厥陰為表裏。陰陽雙傳，藏府俱病，此為難治，六日而死矣。故一日太陽與少陰俱病，則頭痛，口乾，煩滿而渴。二日陽明與太陰俱病，則腹滿，身熱，不欲食，讝語。三日少陽與厥陰俱病，則耳聾，囊縮而厥。仲景無治法，但云「兩感病俱作，治有先後，發表攻裏，本自不同」。尋至第三卷中，言「傷寒下之後，復下利不止、身疼痛者，當急救裏，宜四逆湯正七五。復身體疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯」正一。遂以意尋比倣效，治兩感有先後，宜先救裏，若陽氣內正，即可醫也。內才正，急當救表，蓋內尤為急，才溫內，則急救表，亦不可緩也。

答：這稱為兩感傷寒。所謂「兩感」，即表裏同時發病。太陽與少陰為表裏，陽明與太陰為表裏，少陽與厥陰為表裏。陰陽互相傳變，臟腑同時都病，這些屬於難治，六日就會死亡。因此，第一日太陽與少陰同時發病，則頭痛，口乾，煩滿而口渴。第二日陽明與太陰同時發病，則腹滿，身熱，不欲食和讝語。第三日少陽與厥陰同時發病，則耳聾，陰囊收縮而厥冷。仲景沒有提出治法，只是說「兩感病同時發作，治療有先後，發表和治裏，本來就不同」。直至在《傷寒論》第三卷看到，「傷寒下之後，復下利不止、身疼痛者，當急救裏，宜用四逆湯正七五。復身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯」正一。因此就據此而推斷兩感之治法，即治療兩感要分先後，應先治裏證，如果陽氣已經恢復正常，此病即可醫治。裏氣恢復後，則應迅速救治表證，因為內證尤為緊急，所以才溫裏之後，則當迅速救治表證，亦不能延緩。

三十七：問：傷寒已經發汗吐下，仍不解（古人謂之「壞病」）？

三十七：問：傷寒病已經進行了發汗、涌吐、攻下，但病情仍未緩解（古人稱之為「壞病」）？

荅曰：仲景云：「太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，為壞病，桂枝不中與也。當知何逆，隨證治之。」又云：「太陽病不解，轉入少陽者，脇下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，其脉沉緊者，可與小柴胡湯正二十九。若已吐下發汗，小柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。」蓋為病中又感異氣，變為壞病。以時令寒暑燥濕風氣不節，脉息與少陽相異（小柴胡證罷），證候與傷寒不同（麻黃桂枝不中與也），明當消息其由，以法治之。若脉尺寸俱盛，重感於寒，變為溫瘧（先熱後寒，名曰「溫瘧」。在第六卷四十四問），陽脉浮滑，陰脉濡弱，更遇於風，變為風溫（四肢不收，頭疼身熱，常自汗出。在第六卷四十五問）。陽脉浮數，陰脉實大，更遇溫熱，變為溫毒，為病最重（春月肌肉發斑，名曰「溫毒」。在第六卷又五十問）。陽脉濡弱，陰脉弦緊，更遇溫氣，變為溫疫（一歲之中，長幼疾狀多相似，感四時不正之氣。在第六卷四十六問）。脉證之變，方治不同，仲景謂「溫病之脉，行在諸經，不知何經之動，隨其經而取之也」。又有傷寒過經，再受熱邪，留畜藏府，病候多變，久而不差，陰陽無復綱紀。及傷寒解後，虛羸少氣，皆名「壞傷寒」也。知母麻黃湯雜二十八、鱉甲散雜二十九、黑奴圓雜二十，檢方與病證相參選用之。若傷寒解後，虛羸少氣，氣逆吐者，竹葉石膏湯主之正九五。

答：仲景說：「太陽病三日，已發汗、若吐，若下，若溫針，仍不解者，為壞病，桂枝不中與也。當知何逆，隨證治之。」又說：「太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，其脈沉緊者，可與小柴胡湯正二十九。若已吐下發汗，小柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。」由於在傷寒病過程中又感受了異氣，轉變成壞病。因為時令之寒暑燥濕風氣等不調，脈息與少陽病不同（小柴胡湯證已消失），證候與傷寒病不同（麻黃湯與桂枝湯不可以用），則需要明確了解其病變之由來，以法治之。如果脈尺寸俱盛，又感受寒邪，變為溫瘧（先發熱後惡寒，稱為「溫瘧」。詳見第六卷第四十四問），陽脈浮滑，陰脈濡弱，又遇風邪，變為風溫（四肢強直，頭痛身熱，經常自汗。詳見第六卷第四十五問）。陽脈浮數，陰脈實大，又遇溫熱邪氣，變為溫毒，此病最為嚴重（春季肌肉出現斑疹，稱為「溫毒」。詳見第六卷第五十問）。陽脈濡弱，陰脈弦緊，又遇溫氣，變為溫疫（一年之中，老幼之病狀相似，感受了四時不正之氣。詳見第六卷第四十六問）。脈證之變化，用方治法不同，仲景說「溫病之脈，反映在不同經脈之中，不知道哪一經會有反應，需要根據具體經脈之病而加以治療」。另外，還有傷寒病過經後，再受熱邪，停留於臟腑，病情多變，久而不愈，陰陽之變化就失去了規律。以及傷寒病解後，虛羸少氣，都稱為「壞傷寒」。知母麻黃湯雜二十八、鱉甲散雜二十九、黑奴圓雜二十，根據病證選用相應之。如果傷寒病解後，虛羸少氣，氣逆嘔吐者，用竹葉石膏湯為主治正九五。

活人書卷第五終

《活人書》卷五結束