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此一卷首論結胷與痞。蓋病發於陽，下之早，即為結胷；發於陰，下之早，即為痞。然結胷與痞相似，但以痛、不痛為異耳。心下滿而鞕痛者為結胷，但按之滿不痛者為痞。醫家不審，一有差互，立致危殆。結胷屬陷胷證，痞属瀉心證，其詳各於逐問備論之矣。

此卷首先討論結胸證和痞證。一般而言，病發於陽而太早攻下，就會形成結胸證；病發於陰而太早攻下，就會形成痞證。結胸和痞證候相似，只是以是否疼痛為區別。心下滿而硬痛者為結胸，只是按之滿而不痛者為痞證。醫者如果不能審察其不同，就會導致嚴重後果。結胸證屬於陷胸湯證，痞證則屬於瀉心湯證，下面將就此逐一加以討論。

七十六、問：心下緊滿，按之心硬而痛？

七十六、問：心下緊滿，按之則心下硬而痛？

荅曰：此名「結胷」也。傷寒本無結胸，應身熱，下之早，熱氣乘虛而入，痞結不散，便成結胸（若已誤轉了，初未成結胷者，急頻與理中湯服正七四，自然解了，更不作結胷，蓋理中治中焦故也。此古人亦說不到，後人因消息得之。若大段轉損，有厥證者，兼與四逆湯正七五便安。胃中雖和，傷寒未退者，即候日數足，可下，卻以承氣再下之正四二，蓋前來下得未是故也）。其證心下緊滿，按之石鞕而痛，項強如柔痓狀（發熱，汗出，不惡寒，名曰「柔痓」）。其脉寸口浮，關尺皆沉，或沉緊，名曰「結胷」也。治結胷，大率當下（仲景云：「下之則和」）。然脉浮與大，皆不可下，下之則死，尚宜發汗也（仲景云「結胷脉浮者，不可下」，只可用小陷胷湯正方四十。大抵脉浮，是尚有表證，兼以小柴胡湯正二十九等先發表。表證罷，方用下結胷藥便安）。西晉崔行功云：「傷寒結胷欲絕，心鬲高起，手不得近，用大陷胷湯正三十八。皆不差者，此是下後虛逆，氣已不理，而毒復上攻，氣毒相薄，結於胷中，當用枳實理中圓雜八十一，先理其氣，次療諸疾。」古今用之如神，應手而愈。然結胷有三種：有大結胷（不按而痛，胷連臍腹堅硬為大結胷，大陷胷丸主之正三十九），有小結胷（按之心下痛為小結胷，小陷胷湯主之正四十），有水結在胷脇間，亦名「結胷」（頭微汗出，但結胷無大熱，此水結在胷脇證，小半夏加茯苓湯雜八二、小柴胡去棗加牡蠣主之正二十九）。又有寒熱二證：有熱實結胷（胷中煩躁，心內懊憹，舌上燥渴，脉沉滑者，皆熱證也，大陷胷湯主之正三十八），有寒實結胷（寒實結胷，無熱證者，三物白朮散正八二¹、枳實理中丸主之雜方八一）。近世治結胷，多行金針丸，用硫黃、陽起石者。若寒實結胷，行之或有差者。若熱實結胷，行之必死也。又問：大陷胷湯與大陷胷丸如何？大陷胷用甘遂太峻，不可輕用，須量虛實輕重，不得已，即大陷胷丸最穩。又問：聖餅子灸臍中如何？此尤不可用也。又問：藏結者何也？荅曰：藏結者，死，仲景無治法。大抵藏結，其證如結胷狀，飲食如故，時時下利，陽脉浮，關脉小細沉緊，名曰「藏結」。舌上白苔滑者，難治也。無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。二者病人脇下舊有痞，連在臍傍，痛引小腹，入陰筋者，亦名「藏結」，死不治。

答：這稱為「結胸」。傷寒病本身無結胸證，應該是身熱而過早攻下，熱邪乘虛而入，結聚不散，便形成結胸（如果誤治後已經傳變，尚未形成結胸者，可以急速頻服理中湯正七四，自然能緩解，更不會進一步發展為結胸，因為理中湯能治理中焦。這是古人未曾提及的，後人在臨床治療中體會出來。如果已經出現嚴重虛損，兼見厥證，可以同時用四逆湯正七五便能安和。胃氣雖然已和，但傷寒病尚未愈者，需等到有足日數後，可以再次使用承氣湯攻下正四二，這是因為之前攻下尚未完全達到目的）。結胸之證，心下緊滿，按之石硬而痛，項強類似柔痙狀（發熱，汗出，不惡寒，稱為「柔痙」）。寸脈浮，而關尺之脈皆沉，或見沉緊，這稱便為「結胸」。治療結胸通常需要攻下（仲景說：「下之則和」）。然而，如果脈浮或大，都不可下，下之則死，此時尚宜發汗（仲景說「結胸脈浮者，不可下」，只能用小陷胸湯正方四十。一般來說，脈浮表示仍有表證，可兼用小柴胡湯正二十九等先解表。表證消除後再用攻下結胸之藥便能安和）西晉崔行功說：「傷寒病結胸證病情嚴重，心膈位置高起，手不能觸按，用大陷胸湯正三十八。如果都不能治愈，這是攻下後導致虛弱，氣血不治，而毒邪再次上攻，與氣血相搏於胸中，應該用枳實理中丸雜八十一，先調理氣機，然後再治療其他病證。」古今使用此方效果如神，能隨手而愈。然而，結胸有三種：有大結胸（不用按已心下疼痛，胸部連及臍腹堅硬者為大結胸，用大陷胸丸正三十九主治），有小結胸證（按壓心下時即疼痛者為小結胸，用小陷胸湯正四十主治），以及水邪結聚於胸脅之間，亦稱為「結胸」（頭部微微出汗，只有結胸證而無大熱，這是水邪結聚在胸脅之證，用小半夏加茯苓湯雜八二、小柴胡去大棗加牡蠣湯正二十九主治）。此外，還有寒熱二證：有熱實結胸（胸中煩躁，心內懊憹，舌上燥渴，脈沉滑，這些都是熱證，用大陷胸湯正三十八主治），有寒實結胸（寒實結胸，無熱證者，用三物白散正八十八、枳實理中丸雜方八一主治）。近代治療結胸，多用金針丸，其中含有硫黃和陽起石。如果是治療寒實結胸，用之或能有效。但如果是治療熱實結胸，用之必然引致死亡。又問：大陷胸湯和大陷胸丸有何不同？大陷胸湯中用甘遂過於峻猛，不可輕易使用，必須要根據病人虛實來調整。如果沒有別的辦法，那麼用大陷胸丸就比較穩妥。又問：用聖餅子灸臍中怎麼樣？此方尤其不可用。又問：臟結是什麼？答：患臟結者，死，仲景沒有提出治法。一般而言，臟結之證如結胸證狀，飲食如故，時常下利，陽脈浮，關脈小細沉緊，這稱為「臟結」。舌苔白滑者，難治。臟結無陽證，不寒熱往來，患者反而安靜，舌苔滑者，不可以攻下。這二種情況，病人脅下素來有痞塊連在臍傍，其疼痛會延伸至小腹及陰筋者，都稱為「臟結」，屬於不治之死證。

¹三物白朮散：根據《傷寒論》，當為三物白散。

七十七、問：心下滿而不痛？

七十七、問：心下滿而不痛？

荅曰：此名「痞」也。傷寒本無痞，應身冷，醫反下之，遂成痞，枳實理中丸雜八一最良（仲景治痞氣，諸湯中有生姜瀉心湯正六二、半夏瀉心湯正六一。此二方平和，宜常用）。仲景云：「滿而不痛者為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之」（此湯藥味，蓋本理中人參黃芩湯方也）。審知是痞，先用桔梗枳殼湯尤玅雜八三。緣桔梗、枳殼，行氣下鬲，先用之，無不驗也。結胷與痞關脉須皆沉，若關脉浮者，大黃黃連黃芩瀉心湯正五九主之（關浮則結熱，三黃以瀉肝）。若復惡寒，汗出者，附子瀉心湯正六十主之。病人心下痞，與瀉心湯，痞不解，發渴口燥煩，小便不利者，五苓散正六六主之。汗出表解而胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脇下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之正六三。下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿。此以醫下之也。若復下之，其痞益甚，甘草瀉心湯主之正六二。蓋此非結熱，以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。下利而心下痞，服生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。利不止者，當治其下焦，赤石脂禹餘糧湯主之正一百九。蓋生姜瀉心、甘草瀉心，皆治中焦，此利在下焦，若只治中焦，則利益甚耳。服赤石脂禹餘糧湯利復不止，當利其小便，五苓散主之。凡痞，服瀉心湯不愈，然後可用陷胷丸正三九下之（不可用陷胷湯，蓋太猛，只用陷胷丸）。大抵結胷與痞，皆應下，然表未解者，不可攻也。仲景云：「當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯正一，攻痞宜大黃黃連瀉心湯正九五。」（外證未解，心下妨悶者，非痞也，謂之「支結」，柴胡桂枝湯主之正三十一。胷脇滿微結，小柴胡湯加乾姜牡蠣湯主之正二九）。若太陽證未除而數下之，遂協熱而利，利不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之正十六、十棗湯正八九、大柴胡湯正三十，皆治心下痞，此方尤難用。須是表證罷，不惡寒，身涼，其人漐漐汗出，發作有時，頭疼，心下痞鞕滿引脇下疼，乾嘔，短氣者，乃可行十棗湯。表未解者，慎不可用也。大柴胡湯，治傷寒發熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而下利者，非大柴胡湯不可也正三十。若發汗吐下後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之正百十。有旋覆代赭湯證，其人或咳逆氣虛者，先服四逆湯正七五。胃寒者，先服理中丸正七四，次服旋覆代赭湯為良（旋覆花代赭湯，是解後心下痞鞕證）。

答：這稱為「痞」。傷寒病本身不會有痞證，應該是身冷而被醫者誤用攻下，便形成痞證，用枳實理中丸雜八一最好（仲景治療痞氣，在眾多瀉心湯中有生薑瀉心湯正六二和半夏瀉心湯正六一。這兩個方劑藥性溫和，適合經常使用。）仲景說：「患者心下滿而不痛者為痞，不能用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯」（此方的組成實際上是根據理中湯、人參湯、黃芩湯調整而來）。如果確認是痞證，最好先用桔梗枳殼湯雜八三，因為桔梗、枳殼能行氣下膈，應先使用，都會有明顯效果。結胸和痞證都應見關脈沉，如果關脈浮，用大黃黃連黃芩瀉心湯正五九主治（關脈浮表示有結熱，三黃可以瀉肝）。如果再有惡寒，汗出，用附子瀉心湯正六十主治。病人心下痞，用瀉心湯後痞證不解，出現口渴而燥煩，小便不利者，則用五苓散正六六主治。若發汗後表解，而胃氣不和，心下痞硬，乾噫有食物氣味，脅下有水氣，腹中雷鳴而下利者，用生薑瀉心湯正六三主治。如果下利每日數十次，完穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，這是由於醫者誤下所致。如果再用攻下，痞結會更加嚴重，用甘草瀉心湯正六二主治。因為這種痞證不是結熱所致，而是胃中空虛，客氣上逆所致，所以才會有痞硬。如果下利而心下痞，服用生薑瀉心湯或甘草瀉心湯後，下利不止，則需要治其下焦，用赤石脂禹餘糧湯正一百九主治。因為生薑瀉心湯和甘草瀉心湯都是治療中焦之方，此下利之病位在下焦，如果只治中焦，則下利就會更嚴重。用赤石脂禹餘糧湯後下利依然不止者，應當利小便，用五苓散主治。凡是痞證，服用瀉心湯後不愈，然後可以用陷胸丸正三九攻下（不可用陷胸湯，因為作用過於峻猛，只可以用陷胸丸）。一般來說，結胸和痞證都應該攻下，但表證者未解，不可攻下。仲景說：「應當先解表，只有表證解除後才可以攻痞證，解表宜用桂枝湯正一，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯正九五。」（外邪未解而心下感到悶悶不舒服者，不是痞證，而稱之為「支結」，用柴胡桂枝湯正三十主治。胸脅滿有輕微痞結感者，用小柴胡湯加乾薑牡蠣湯正二九）主治）。如果太陽表證未消除而被多次攻下，因而協熱下利，下利不止，心下痞硬，表裏未解者，用桂枝人參湯正十六、十棗湯正八九、大柴胡湯正三十來治療，這些方都能治心下痞，但卻尤其難用。必須是表證已解，沒有惡寒，身體涼，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿而牽引脅下作痛，乾嘔，短氣，才可以用十棗湯。表證未解者，則應謹慎使用。大柴胡湯治療傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，此證非大柴胡湯不可正三十。如果發汗吐下後，心下痞硬，噯氣不除者，用旋覆代赭湯正百十主治。有旋覆代赭湯證，如果患者還伴有咳嗽氣虛者，應先用四逆湯正七五。胃寒者，先用理中丸正七四，然後再用旋覆代赭湯為佳（旋覆花代赭湯是用於表證解後之心下痞硬）。

七十八、問：嘔者（乾嘔附）？

七十八、問：嘔（附：乾嘔）？

荅曰：無陽則厥，無陰則嘔。嘔者，足陽明胃之經。足陽明之氣下行，今厥而上行，故為氣逆，氣逆則嘔。仲景云：「嘔多，雖不大便，不可下，可與小柴胡湯正二十九。上焦得通，津液得下，胃氣因和，浹然汗出而解。」大抵嘔證不一，各有治法，要之小柴胡湯，尤相主當耳，與小柴胡湯。胷脇滿而嘔，日晡發潮熱者，可小柴胡湯加芒硝也正三十四。若嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，與大柴胡湯也正三十。大便秘者，方加大黃（大柴胡治嘔最妙，為內有枳實故也。枳實去穢，壓虛氣，須是去大黃。仲景云：「嘔多雖有陽明證，慎不可下。」《官局》桔梗湯最良，亦用枳實耳，方具第十七卷中）。古人治嘔，多用半夏、生薑。孫真人云「生薑是嘔家聖藥」，仲景治嘔皆用之（太陽與陽明合病，必下利。若不利，但嘔者，葛根加半夏生薑湯正二十七主之。胷中有熱，胃中有邪氣，腹痛欲嘔者，黃連湯主之正八十三。太陽與少陽合病而自利，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之正八十六）。《金匱》諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯、小半夏加茯苓湯雜八十二、小半夏加橘皮湯，皆可選用也。嘔而發熱者，小柴胡湯主之正二十九。嘔而發渴者，猪苓湯主之正六十七。先嘔卻渴者，此為欲解，急與之水。先渴卻嘔者，為水停心下，此属飲家。仲景云「本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也」，宜治鬲間有水，赤茯苓湯主之雜八十四。若少陰證而嘔者，真武湯去附子加生薑也正百單五。若汗若吐若下後，虛煩不得眠，若嘔者，梔子生薑湯主之正四十七。傷寒差後嘔者，有餘熱在胃脘，竹葉湯加生薑主之正九十五。又問：有乾嘔者何也？荅曰：大凡嘔者，飲食不下。乾嘔者，今人所謂「啘」也，或因汗出，或因有水，或因下利，脾胃有熱，故使乾嘔，《官局》中桔梗湯最佳雜百廿十一。仲景治法，汗自出，乾嘔者，桂枝證也正一。表不解，心下有水氣，乾嘔發熱者，小青龍也正三十六。身涼汗出，兩脇痛，或乾嘔者，十棗湯也正八十九。少陰下利，脉微，與白通湯正九十七。利不止，厥逆無脉，乾嘔，煩者，白通加猪膽汁湯也正九十八。少陰下利，裏寒外熱，脉微欲絕，或乾嘔者，通脉四逆湯也正八十一。乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯也正一百。（《傷寒論》云：「食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，属上焦也。」仲景無治法，大抵吳茱萸湯治少陰證也。穀入胃而嘔，屬陽明，宜與小柴胡湯正二九。）若病人直患嘔吐而復腳弱或疼，乃是腳氣，當作腳氣治之。

答：陽氣不足則厥，陰氣不足則嘔。嘔屬於足陽明胃經之證。足陽明之氣應當下行，但現在缺厥逆而上行，因此氣逆，氣逆則嘔。仲景說：「嘔多，雖然不大便，不可攻下，可用小柴胡湯正二十九。上焦得通，津液便得以下行，胃氣因而和順，身濈然汗出而解。」一般來說，嘔證不盡相同，各有治療方法，關鍵是小柴胡湯對於嘔證尤為適用，所以用小柴胡湯。胸脅滿而嘔，日晡發潮熱者，可以用小柴胡加芒硝湯正三十四。如果嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，用大柴胡湯正三十。大便秘結者，才在上方加大黃（大柴胡湯治嘔最妙，因為方中有枳實。枳實能去除穢物，壓虛氣，必須去大黃。仲景說：「嘔多，儘管有陽明證，亦應該謹慎使用攻下法。」用《局方》桔梗湯最好，亦是用了枳實，此方在第十七卷有詳細討論）。古人治嘔，常常用半夏和生薑。孫思邈說「生薑是治嘔之聖藥」，仲景治嘔都用生薑（太陽與陽明合病，必然下利。如果不下利而僅僅有嘔，用葛根加半夏生薑湯正二十七主治。胸中有熱，胃中有邪氣，腹痛欲嘔者，用黃連湯正八十三主治。太陽與少陽合病而下利，如果有嘔，用黃芩加半夏生薑湯正八十六主治）。《金匱要略》中提到各種嘔吐，如果不能食者，可以選用小半夏湯、小半夏加茯苓湯雜八十二、小半夏加橘皮湯。嘔而發熱者，用小柴胡湯正二十九主治。嘔而口渴者，用豬苓湯正六十七主治。先嘔，而後口渴者，這是病將欲解，迅速給病人水喝。先口渴，而後嘔者，此為水停心下，屬於水飲病。仲景說「本身渴欲飲水而嘔者，不可用小柴胡湯」，應該治其膈間之水，用赤茯苓湯雜八十四主治。如果是少陰病證而嘔，用真武湯去附子加生薑正百單五。發汗、涌吐或攻下後，虛煩而不得眠，如果有嘔，用梔子生薑湯正四十七主治。傷寒病瘥後而嘔者，是胃脘有餘熱，用竹葉湯加生薑正九十五主治。又問：乾嘔是什麼？答：一般而言，嘔者，病人不能飲食。而乾嘔，即今人所謂之「啘」，或者因為發汗，或者因為有水，或者因為下利，脾胃有熱，所以引起乾嘔，《局方》桔梗湯最適合雜百廿十一。仲景之治法是，汗自出而乾嘔者，屬於桂枝湯證正一。表證未解，心下有水氣而乾嘔發熱者，屬於小青龍湯證正三十六。身涼而汗出，兩脅痛，或乾嘔者，用十棗湯正八十九。少陰病下利，脈微者，用白通湯正九十七。如果下利不止，厥逆無脈，乾嘔而心煩者，用白通加豬膽汁湯正九十八。少陰病下利，裏寒外熱，脈微絕，或者乾嘔者，用通脈四逆湯正八十一。乾嘔，吐涎沫，頭痛，用吳茱萸湯正一百。（《傷寒論》說：「進食後感到想嘔，屬於陽明證，用吳茱萸湯主治。如果服藥後證候加劇，則屬於上焦之病證。」仲景無治法，大概是因為吳茱萸湯是用於治療少陰病證。進食後想嘔，屬於陽明證，應該用小柴胡湯正二九。）如果患者只是嘔吐而又腳弱無力或疼痛，這是腳氣病，應該從腳氣病論治。

七十九、問：吐？

七十九、問：吐？

荅曰：吐有冷熱二證。寸口脉數，手心熱，煩渴而吐，以有熱在胃脘，五苓散主之正六十六（傷寒有表證，渴欲飲水也，水入口即吐者，名曰「水逆」，由心經受熱而小腸不利故也，宜服五苓散。發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止，小半夏加茯苓湯、大半夏加橘皮湯主之）。曾經汗下，關脉遲，胃中虛冷而吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之正百七。寒多，不飲水而吐者，理中湯去朮加生薑主之正七十四。少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脉弦遲者，此胷中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯正七五。吐利，手足逆冷，煩躁甚者，吳茱萸湯主之正一百。若傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之正九十五。

答：吐分為寒熱二證。寸口脈數，手心熱，煩渴而吐，是由於胃中有熱，用五苓散主治正六十六（傷寒病有表證，渴欲飲水，水入口即吐，稱為「水逆」，是因為心經受熱而小腸之氣不利所致，宜服五苓散。發汗後，水和湯藥皆不得入口，屬於誤治。如果再繼續發汗，必然吐下不止，用小半夏加茯苓湯或大半夏加橘皮湯主治）。曾經發汗或攻下，關脈遲，胃中虛寒而吐，用乾薑黃芩黃連人參湯主治正百七。寒多，不飲水而吐者，用理中湯去白朮加生薑主治正七十四。少陰病，飲食入口即吐，心中溫溫然而欲吐，又吐不出來，初得病時，即手足寒，脈弦遲者，這是胸中有實邪，不可攻下，應該涌吐之。如果膈上有寒飲而乾嘔者，不可涌吐，應該用溫法，宜四逆湯正七五。吐利，手腳逆冷，煩躁嚴重者，用吳茱萸湯主治正一百。如果傷寒病解後而虛羸少氣，氣逆欲吐者，用竹葉石膏湯主治正九十五。

八十、問：嘔吐而利？

八十、問：嘔吐而下利？

荅曰：嘔吐而下利，有兩證。仲景云：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯下之」正三十。又有霍亂證，霍亂嘔吐而利，熱多而渴者，五苓散正六十六。寒多不飲水者，理中丸正七十四（或有寒，腹滿痛，或四肢拘急，下利，腳轉筋，理中湯加附子一枚生用，並麤末作湯服之）。吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之正七十五。少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死，吳茱萸湯主之正一百。吐利止而身體痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯正一（仲景大柴胡一證云「傷寒發熱，汗出不解，心中痞，嘔吐而下利者，大柴胡主之」，即非霍亂也）。吐利，已汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲絕者，通脉四逆加猪膽湯正八二。若夏月中暑霍亂，上吐下利，心腹撮痛，大渴煩躁，四肢逆冷，冷汗自出，兩腳轉筋，宜服香薷散八十五。須井中沉令極冷，頓服之乃效（香薷散，夏月預宜合下，以備此證，其他藥不能救，仍須極冷併服之）。

答：嘔吐而下利，有二證。仲景說：「傷寒發熱，發汗後不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，用大柴胡湯下之」正三十。此外有霍亂證，霍亂而嘔吐和下利，熱多而口渴者，用五苓散治療正六十六。寒多而不飲水者，用理中丸正七十四（或者有寒而腹滿痛，或四肢拘急，下利，腳抽筋，用理中湯加生附子一枚，研磨成粗末送服湯藥）。吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，用四逆湯主治正七十五。少陰病，嘔吐下利，手足逆冷，煩躁欲死者，用吳茱萸湯主治正一百。嘔吐下利已止而身體疼痛未罷，應調整用藥劑量而緩緩解其外證，宜桂枝湯正一（仲景於大柴胡湯證曾說「傷寒發熱，發汗後不解，心中痞，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」，這就不是霍亂）。嘔吐下利，已經汗出而厥冷，四肢拘急不解，脈微欲絕者，用通脈四逆加豬膽湯正八二。如果在夏季中暑而霍亂，上吐下利，心腹劇痛，大渴煩躁，四肢逆冷，冷汗自出，雙腳抽搐，宜服香薷散雜八十五。需要將藥沉入井內使極冷，一次性服盡才有效（香薷散，在夏季預先準備，以備此證，其他藥物無法代替，必須使其極冷才服用）。

八十一、問：咳嗽？

八十一、問：咳嗽？

荅曰：傷寒咳嗽有兩證：有太陽證咳嗽，小青龍正三十六，小柴胡也。有少陰證咳嗽，真武湯一百五，四逆散正七十六，猪苓湯也。大抵熱在上焦，其人必飲水，水停心下，則肺為之浮。肺主於咳，水氣乘之，故咳而微喘。仲景云：「傷寒表不解，心下有水，乾嘔，發熱而咳，小青龍湯主之」（小便不利，小腹滿者，去麻黃加茯苓正三十六）。「往來寒熱，胷脇滿痛，或咳者，小柴胡湯主之」，小柴胡去人參、大棗，加五味子、乾薑正二十九。若少陰證咳嗽，四肢沉重疼痛，小便不利，自下利而咳，真武湯主之。真武湯加五味子、乾薑。大抵傷寒水氣，皆因飲水過多。古人治水氣而咳者，病在陽，則小青龍湯主之。病在陰，則真武湯主之。四肢厥逆，腹中痛，或泄利而咳，四逆散主之。四逆散加五味子、乾薑正七十六。下利六七日，欬而嘔渴，心煩不得眠，猪苓湯主之正六十七。《古今錄驗》橘皮湯，治嗽佳。

回答說：傷寒病咳嗽有兩證：太陽證咳嗽，用小青龍湯正三十六，小柴胡湯。少陰證咳嗽，用真武湯正一百五，四逆散正七十六，豬苓湯。一般而言，熱邪在上焦，患者必然飲水，而使水邪停留在心下，則肺氣上浮。而肺主咳嗽，水氣乘於肺，所以咳嗽而微喘。仲景說：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，用小青龍湯主治」（小便不利，小腹脹滿者，去麻黃加入茯苓正三十六）。「往來寒熱，胸脅滿痛，或咳者，用小柴胡湯加減主治」，小柴胡湯去人參、大棗，加五味子、乾薑正二十九。如果是少陰病咳嗽，四肢沉重疼痛，小便不利，下利而咳，用真武湯加減主治。真武湯加五味子、乾薑正七十六。通常傷寒病之水氣都是因為飲水過多所致。古人治療水氣引起之咳嗽，病位在陽分，則用小青龍湯。病位在陰分，則用真武湯。四肢厥逆，腹中疼痛，或泄瀉而咳，應用四逆散主治。四逆散加五味子、乾薑正六十七。下利六七日，咳嗽而嘔吐，口渴，心煩不得眠，用豬苓湯主治。《古今錄驗》之橘皮湯，治療咳嗽效果良好。

八十二、問：咽喉痛？

八十二、問：咽喉痛？

荅曰：咽喉痛有陰陽二證：脉浮數，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血者，此陽毒也。脉沉遲，手足厥冷，或吐利而咽中痛，此少陰證也。《病源》云：「此為下部脉都不至，陰陽隔絕，邪客於足少陰之絡，毒氣上衝，故咽喉不利，或痛而生瘡也。」傷寒，脉陰陽俱緊，及汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利，此候汗下熏熨俱不可。汗出者，藳本粉傳之。咽喉痛者，甘草湯五十四，桔梗湯正一百二十，猪膚湯正百一，半夏散正一百三，通脉四逆去芍藥加桔梗湯正八十一，麻黃升麻湯正二十五可選而用之。又有伏氣之病，謂非時有暴寒中人，伏氣於少陰經，始不覺病，旬月乃發。脉微弱，法先咽痛，似傷寒，非喉痹之病，次必下利。始用半夏桂甘草湯正五十三，次四逆散主之正七十六。此病只一二日便差，古方謂之「腎傷寒」也。

答：咽喉痛有陰陽二證：脈浮數，面赤斑斑如錦文狀，咽喉痛，唾膿血者，為陽毒。脈沉遲，手足厥冷，或嘔吐下利而咽中痛，屬於少陰證。《諸病源候論》說：「此為下部脈不至，導致陰陽分隔，邪氣侵襲足少陰經絡，毒氣上衝，所以咽喉不利，或咽喉疼痛而生瘡。」傷寒病，脈陰陽俱緊，如果有汗出者，為亡陽。此屬少陰證，就會有咽痛而嘔吐、下利，這種證候不能發汗，攻下，或熏熨。有汗出者，用藳本粉外敷。咽喉痛者，可以選用甘草湯五十四，桔梗湯正一百二十，猪膚湯正百一，半夏散正一百三，通脉四逆去芍藥加桔梗湯正八十一，麻黃升麻湯正二十五。另外，又有伏氣之病，指的是非其時而有暴寒傷人，邪氣伏於少陰經中，初時沒有發病，過十天或半個月後才發作。脈微弱，會先出現咽痛，類似於傷寒病，但不是喉痹，然後必然下利。先用半夏桂甘草湯正五十三，再用四逆散主治正七十六。此病通常一兩日便會痊愈，古方稱之為「腎傷寒」。

八十三、問：口燥咽乾？

八十三、問：口燥咽乾？

荅曰：脾藏有熱，則津液枯少，故令口燥而舌乾。仲景云：「傷寒無大熱，口燥渴而煩，背微寒者，白虎湯加人參也」正六十五。又云：「陽明病，渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之」正六十五。若咽乾者，慎不可發汗，發汗則重亡津液。少陽證，口苦，咽乾者，小柴胡主之正二十九。少陰證，口燥咽乾者，急下之。病人默默欲眠，目不能開，起居不安，其聲嘎，或咽乾者，當作「狐惑」治之。

答：脾臟有熱邪，則津液枯少，從而引起口乾舌燥。仲景說：「傷寒無大熱，口燥渴而煩，背部微惡寒，用白虎加人參湯」正六十五。又說：「陽明病，渴欲飲水，口乾舌燥，用白虎加人參湯正六十五主治。」如果咽喉乾燥者，切忌發汗，發汗會重傷津液。少陽證，口苦，咽乾者，用小柴胡湯主治正二十九。少陰證，口燥咽乾者，應立即進行攻下。病人默默欲眠，目不能開，起居不安，聲音嘎啞，或咽乾者，應該從「狐惑」病論治。

八十四、問：病人但漱水不欲咽？

八十四、問：病人但欲漱口而不欲咽？

荅曰：陽明證，頭疼，身熱，口燥，但漱水不欲入咽者，必衄也。若病人無表證，不發寒熱，胷腹滿，唇燥，但欲漱水不欲咽者，此為有瘀血，必發狂也，輕者犀角地黃湯八十六，甚者抵當湯正九十一。（陽明病，其人喜忘，必有令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜此藥下之。假令已下，病人無表裏證，發熱七八日，雖脉浮數者，可下次。假令已下，脉數不解，合熱則消穀善飢。或太陽病，身黃，脉沉結，小腹鞕，小便不利者，無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。至六七日不大便者，有瘀血也，宜服此藥，属陽明。）

答：陽明證，頭疼，身熱，口燥，只想漱口而不想將水咽下者，必然會鼻衄。如果病人沒有表證，沒有發熱惡寒，而有胸腹滿，唇乾，只是想漱口而不想將水咽下，這是有瘀血，必然會發狂，輕者用犀角地黃湯雜八十六，重者用抵當湯正九十一。（陽明病，患者健忘，必定有引起健忘之原因。大便雖然乾結，但反而易出，其色必黑，宜用抵當湯攻下。如果已經攻下，患者無表裏證，而發熱已經持續七八日，雖然脈浮數，可以再次攻下。如果已經攻下，仍然脈數，熱邪相合則消穀善飢。或太陽病，身黃，脈沉結，小腹硬，小便不利者，這是沒有瘀血。若小便自利，患者有如發狂，血瘀證已經明確。過了六七日仍然不大便者，屬於瘀血證，應該服抵當湯，屬於陽明病。）

八十五、問：不欲眠？

八十五、問：不欲眠？

荅曰：太陽證發汗，大汗出，胃中乾，煩燥不得眠，欲飲水者，當少少與之，胃中和即愈。若脉浮，小便不利，發渴者，五苓散正六十六主之。下後復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脉沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之正七十三。若發汗，若吐，若下後，虛煩不得眠，劇則反覆顛倒，心中懊憹者，宜梔子豉湯正百五吐之（梔子豉湯一盞半為一劑，分再服。一服得吐，止後服）。傷寒大熱，乾嘔，呻吟錯語，不得眠，黃連解毒湯主之雜八十七。傷寒吐下後，心煩乏氣，晝夜不得眠，酸棗湯主之雜八十八。少陰病，得之二三日已上，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之雜百十四。若少陰病，下利而渴，不得眠，猪苓湯主之正六七。又問：傷寒差後不得眠，何也？蓋熱氣與諸陽相并，陰氣未復，所以病後仍不得睡也，梔子烏梅湯主之雜八十九。

答：太陽證發汗後，大汗出，胃中乾燥，煩躁不得眠，渴欲飲水者，應給病人少量水喝，使胃氣和即愈。如果脈浮，小便不利，口渴者，用五苓散正六十六主治。攻下後再次發汗，白天煩躁無法入睡，夜晚則安靜，沒有嘔吐和口渴，沒有表證，而脈沉微，身無大熱者，用乾薑附子湯主治正七十三。如果發汗，或涌吐，或攻下後，虛煩不得眠，嚴重時病人反復顛倒，心中懊憹者，用梔子豉湯正百五涌吐（梔子豉湯一碗半為一劑，分二次服用。服一次得吐者，停止再服）。傷寒病高熱，乾嘔，呻吟而言語錯亂，不得眠者，用黃連解毒湯主治雜八十七。傷寒病吐下後，心煩乏氣，白天和夜晚都無法入睡，用酸棗湯主治雜八十八。少陰病，發病二三日以上，心中煩而不得眠，用黃連阿膠湯主治雜百十四。如果少陰病下利而渴，不得眠者，用豬苓湯主治正六七。又問：傷寒病瘥後不得眠，是為什麼？因為熱邪併入各陽經，陰氣尚未恢復，所以病後仍然無法入睡，用梔子烏梅湯主治雜八十九。

八十六、問：多眠？

八十六、問：多眠？

荅曰：多眠有四證：有風溫證，有小柴胡證，有少陰證，有狐惑證。病人尺寸脉俱浮，頭疼，身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠者，風溫證也。風溫不可發汗，宜萎蕤湯雜四十五。病人脉浮，頭項強痛而惡寒者，太陽證也。十日已去，脉浮細而嗜臥者，外已解也。設胷滿脇痛者，與小柴胡湯正二十九。脉但浮者，麻黃湯主之正二十一。病人尺寸脉俱沉細，但欲寐者，少陰證也，急作四逆湯正七十五，復其陽，不可緩也。若狀如傷寒，四肢沉重，忽忽喜眠，須看上下唇。上唇有瘡，虫蝕五藏。下唇有瘡，虫蝕下部，當作「狐惑」治之。

答：多眠有四證：有風溫證，小柴胡湯證，少陰證和狐惑證。如果病人尺寸脈俱浮，頭痛，身熱，常自汗出，身體沉重，呼吸必然喘促，四肢無力，默默但欲眠，這是風溫證。風溫證不可發汗，宜葳蕤湯雜四十五。病人脈浮，頭項強痛而惡寒者，這是太陽證。發病十日之後，脈浮細而嗜臥者，這是外證已解。假如胸滿脅痛，用小柴胡湯正二十九。只是脈浮者，用麻黃湯主治正二十一。病人尺寸脈俱沉細，而但欲寐者，這是少陰證，應迅速用四逆湯正七十五恢復陽氣，不可延誤。如果病情類似於傷寒，而四肢沉重，迷迷糊糊喜欲睡眠，則需要觀察上下唇。如果上唇有潰瘍，說明蟲蛀五臟。如果下唇有潰瘍，說明蟲蛀下部，應從「狐惑」病論治。

八十七、問：身涼，汗出，兩脇疼痛或乾嘔？

八十七、問：身涼，汗出，兩脅疼痛或乾嘔？

荅曰：此十棗湯證也。仲景云：「太陽中風，下利，嘔逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心中痞鞕滿，引脇下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之」八十九。大抵脇下痛者，此為有飲，須分表裏。乾嘔，微利，發熱而咳，為表有水，小青龍湯加芫花主之正三十六。身體涼，表證罷，乾嘔而脇下痛，為裏有水，十棗湯主之。十棗湯非小青龍湯之比，須量人虛實，不可妄投。

答：這是十棗湯證。仲景說：「太陽中風，下利，嘔逆，表解後才可以攻下。患者漐漐汗出，發作有時，頭痛，心中痞硬滿，疼痛牽引脅下，乾嘔，氣短，汗出而不惡寒，這是表證已除而裏氣不和，用十棗湯主治」正八十九。一般來說，脅下疼痛為有水飲，需要區分表裏。乾嘔，輕微下利，發熱而咳，是表有水氣，用小青龍湯加芫花主治正三十六。如果身體涼，表證已罷，乾嘔而脅下疼痛，是裏有水氣，用十棗湯主治。十棗湯之力小青龍湯可比，需要根據個人之虛實來斟酌使用，不能隨意使用。

活人書卷第十終

《活人書》卷十結束