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翻譯

此一卷論表裏。治傷寒，須辨表裏，表裏不分，汗下差誤。古人所以云「桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰盛即亡」。傷寒有表證，有裏證，有半在表半在裏，有表裏兩證俱見，有無表裏證。在表宜汗，在裏宜下，半在裏半在表宜和解，表裏俱見，隨證滲泄。無表裏證，用大柴胡湯下之正方三十。又四逆湯正七十四證，有先溫裏乃發表，桂枝湯正方一證，有先解表乃攻裏。仲景云「下利清穀，身體疼痛，急當救裏；身體疼痛，清便自調，急當救表」，如響應桴，間不容櫛，非特此也。均是發熱，身熱不渴為表有熱，小柴胡加桂主之正二十九。厥而脉滑為裏有熱，白虎加人參主之正六十五（黃帝所謂「發表不遠熱，攻裏不遠寒」也）。均是水氣乾嘔，微利發熱而欬，為裏有水，小青龍加蕘花主之正三十六。身體涼，表證罷，欬而脅下痛，為表有水，十棗湯主之正八十九。均是惡寒，發熱而惡寒者，發於陽也，麻黃、桂枝、小柴胡主之。無熱而惡寒者，發於陰也，附子、四逆湯主之正七十四。均是身體痛，脉浮，發熱，頭疼，身體痛者，為表未解，麻黃湯主之正二十。脉沉，自利，身體痛者，為裏不和，四逆湯主之正七十四。以此觀之，仲景之於表裏甚詳矣，學者宜深究之。雖然，「傷寒六七日，目中不了了，無表裏證」，脉雖浮亦有下之者；「少陰病，二三日無陽證」，亦有發汗者，非表裏之所能拘，又不可不知也。

此卷討論傷寒病之表裏證。治療傷寒病必須分辨表裏證，表裏證不分，則會導致發汗與攻下之錯誤。古人說「桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰盛即亡」。傷寒病有表證，有裏證，有半在表半在裏，有同時見表裏證，有無表裏證者。在表宜發汗，在裏宜攻下，半在裏半在表則宜和解，而表裏俱見，則根據證候進行加減。沒有表裏證，用大柴胡湯攻下正方三十。又有四逆湯正七十四證，先溫裏繼而發表，桂枝湯正方一證，亦有先解表繼而攻裏。仲景說「下利清穀，身體疼痛，急當救裏；身體疼痛，清便自調，急當救表」，如桴鼓相應，刻不容緩，不只是這些。同樣是發熱，身熱而不渴為表有熱，小柴胡加桂枝湯主治正二十九。四肢厥逆而脈滑為裏有熱，白虎加人參主治正六十五（正如黃帝所說「發表不遠熱，攻裏不遠寒」）。同樣是水氣引致乾嘔，微下利，發熱而咳，為裏有水氣，用小青龍湯加蕘花主治正三十六。身涼而表證已罷，咳而脅下痛，為表有水氣，用十棗湯主治正八十九。同樣是惡寒，發熱而惡寒者，為病發於陽，用麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯主治。無熱而惡寒，為病發於陰，用附子湯、四逆湯主治正七十四。同樣是身體疼痛，脈浮，發熱，頭疼，身體疼痛者，為表證未解，用麻黃湯主治正二十。脈沉，自利，身體疼痛者，為裏氣不和，用四逆湯主治正七十四。以此來看，仲景對於表裏證之論述已經非常詳盡了，學者應該深究於此。即使如此，「傷寒六七日，目中不了了，無表裏證」，脈雖浮亦有用攻下者；「少陰病，二三日無陽證」，亦有用發汗者，這些又不能被表裏證所拘泥，對此又不可不知。

十三、問：表證？

十三、問：表證？

荅曰：發熱，惡寒，身體痛而脉浮者，表證也（浮者，陽也。其脉按之不足，舉之有餘。《素問》云：「寸口脉浮而盛，曰病在外；寸口脉沉而緊，曰病在中。」仲景云：「脉浮者，病在表，可發汗。」又曰：「表有病者，脉當浮。」又曰：「結胷證，脉浮者不可下。」則知脉浮者表證也。）表證者，惡寒是也。惡寒者，表之虛，此屬太陽，宜汗之。然傷寒發表，須當隨病輕重而汗之，故仲景有發汗者，有和解之者。兼四時發汗，亦自不同。春不可大發汗，以陽氣尚弱，不可亟奪，使陰氣勝于時。天寒初解，榮衛腠理緩，可用小柴胡湯正二十九之類。冬不可汗者，以陽氣伏藏，不可妄擾，不問傷寒、中風，並數與桂枝麻黃各半湯正方二。或得少汗而解，或無汗自解（病勢甚者不拘此）。夏月天氣大熱，玄府開，脉洪大，宜正發汗，但不可用麻黃桂枝熱性藥，須是桂枝、麻黃湯加黃芩石膏知母升麻也。夏月有桂枝、麻黃證，不加黃芩輩服之，轉助熱氣，便發黃班¹出也。白虎湯雖可用，然治中暑與汗後一解表藥耳。一白虎未能驅逐表邪，況夏月陰氣在內，或患熱病而氣虛人，妄投白虎，往往有成結胷者。以白虎性寒，非治傷寒藥也。凡發汗，欲令手足俱周，濈濈然一時許為佳，不欲如水淋漓。服湯中病即止，不必盡劑。然發汗，須如常覆腰以上，厚衣覆腰以下。蓋腰以上流漓，而腰以下至足心微潤，病終不解。凡發汗病證仍在者，三日內可二三汗之，令腰腳周遍為度。

答：發熱，惡寒，身體痛而脈浮，為表證（脈浮，為陽脈。其脈沉取不足，輕取有餘。《素問》說：「寸口脈浮而盛，為病在外；寸口脈沉而緊，為病在中。」仲景說：「脈浮者，病在表，可發汗。」又說：「表有病者，脈當浮。」又說：「結胸證，脈浮不可下。」可知脈浮屬表證。）表證，應見惡寒。惡寒者，因表之虛，這屬太陽病，宜發汗。但是傷寒病之發散表邪法，必須根據其病之輕重而發汗，所以仲景用發汗者，亦有用和解者。而對於四時所用之發汗亦有所不同。春季不可以大發汗，因為陽氣尚弱，不可以發散太過而傷及陽氣，而使陰氣勝於時氣。天寒剛剛緩和時，營衛腠理疏緩，可用小柴胡湯正二十九之類。冬季不可發汗者，因為陽氣伏藏，不可隨意擾動，不用問是傷寒或中風，都用桂枝麻黃各半湯正方二。或得微汗出而解，或無汗而自解（病勢嚴重者不要拘泥於此）。夏季天氣炎熱，玄府開，脈洪大，正當發汗，只是不可用麻黃、桂枝這種熱性藥，必須是桂枝湯、麻黃湯加黃芩、石膏、知母、升麻。夏季有桂枝湯、麻黃湯證，若不加黃芩等藥服用，反而助長熱氣，容易導致發黃、發斑。。白虎湯雖然可以用，然而只是用來治療中暑與誤汗後的一種解表方藥而已。一個白虎湯都未能驅逐表邪，更何況夏季陰氣在內，有的病人患熱病而氣虛，隨意用白虎湯，往往會形成結胸證。因為白虎湯性寒，不是治療傷寒病之藥。凡是要發汗，使手足全面汗出，持續出汗約一時辰最好，而不要使汗出如水淋漓。。服湯藥時中病則停止服藥，不必服完所有湯藥。但是發汗，必須用被蓋住腰以上，腰以下更要用厚衣覆蓋。因為腰以上汗出如水流漓，而腰以下至足心只是微微濕潤，疾病始終不能消解。凡是可以發汗之病證仍在，三日內可發汗二三次，讓腰、腳周圍均有汗出為度。

¹ 班：當作「斑」。

○又問：三陰有可汗者乎？荅曰：陰病不當發汗，發汗即動經。然太陰脉浮，少陰發熱，亦須微微取汗，但不正發汗耳。大抵風寒中人與榮衛俱薄而發熱，又未曾行諸汗藥，雖無陽證，須少汗解逐之。王叔和云「表中風寒，入裏則不消」，故知初病脉沉細數。雖裏不消，本表中風寒，須宜溫覆少汗而解。仲景太陰證脉浮可汗，宜桂枝湯正方一。少陰病，發熱，脉沉，宜麻黃細辛附子湯正二十三。少陰二三日，常見少陰證，無陽證者，宜麻黃附子甘草湯正二十二微發汗，皆陰證表藥也。要知脉沉細數，病在裏，不可發汗，此大略之言耳。脉應裏而發熱在表，宜以小辛之藥取微汗而溫散也。大抵傷寒太陽證，發熱，惡寒，汗²發其汗。然熱多寒少，其脉微弱，或尺脉遲者，不可表也（太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脉微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯正方四。尺脉遲者，血少也，先以小建中加黃耆湯正三十七以養其血，晬時用小柴胡，桂枝二越婢一湯，小分劑以和解之）。其人當汗而衄血、下血者，不可表也（太陽病，脉浮而緊，發熱，身無汗，自衄者愈。不可汗，汗出必額上陷脉緊急，直視不得瞬。又云：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。不愈宜桂枝湯正方一）。壞病者，不可表也（太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，為壞病，桂枝不中與也。常³犯何逆，隨證治之。又云：太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脉沉緊者，與小柴胡湯正二十九。若已吐下發汗，柴胡証罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之）。婦人經水適來者，不可表也（婦人病，經水適下而發其汗，則鬱冒不知人，此病為表裏俱虛，故令鬱冒也）。風溫者，不可表也（脉尺寸俱浮，頭疼，身熱，常自汗，體重，其息必喘，其形不仁，嘿嘿但欲眠者，風溫証也。復發其汗者死，宜葳蕤湯雜四十五）。濕溫者，不可表也（兩脛逆冷，胷腹滿，頭目痛，苦妄言，必多汗者，濕溫證也。不可發汗，發汗者，名曰「重暍」，如此死者，醫殺之耳，宜朮附湯正十七、白虎加蒼朮湯雜百十七）。虛煩者，不可表也（諸虛煩，熱與傷寒相似，然不惡寒，身不疼，故知非傷寒也，不可發汗。頭不痛，脉不緊，故知非裏實也，不可下，宜服竹葉湯正九十四）。病人腹間左右上下有築觸動氣者，不可表也（動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤，此為逆，難治，先服防風白朮牡蠣湯雜方二，汗止，次當服建中湯正三十七。動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲則吐水，先服五苓散一二服正六十六，次服竹葉湯。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上衝，正在心端，宜服李根湯雜方三。動氣在下，不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節疼，目運，惡寒，食即反吐，穀不得化，先服大橘皮湯雜方四，吐止後，服小建中湯正三十七）。以此見古人慎用表藥如此。

○又問：三陰病有可以發汗的情況嗎？:答：三陰病不應當發汗，發汗則傷及經脈之氣。但是若見太陰病脈浮，少陰病發熱，亦必須微微取汗，只是不用直接發汗之法。一般而言，風寒邪氣中人，則邪氣與營衛交爭而發熱，又未曾用過各種發汗藥，雖然沒有陽證，亦必須稍微發汗以祛逐邪氣。王叔和說「表中風寒，入裏則不消」，所以知道初病時脈沉細數。雖然入裏則不能消散，但原本是風寒邪氣犯表，必須用溫覆之法，使其稍微出汗而病解。仲景治療太陰病脈浮者，可以發汗，宜用桂枝湯正方一。少陰病，發熱，脈沉，宜用麻黃細辛附子湯正二十三。少陰二三日，出現一般之少陰證，而無陽證，宜麻黃附子甘草湯正二十二稍微發汗，以上都是陰病而用發表之藥。關鍵要知道脈沉細數，為病在裏，不可發汗，這是總括而言的。脈象所對應的是病在裏，而發熱之證則在表，宜用微辛之藥稍微發汗而溫散邪氣。一般而言，傷寒病太陽證，發熱，惡寒，宜發汗。但是若發熱多、惡寒少，其脈微弱，或尺脈遲者，不可發表（太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯正方四。尺脈遲者，血少也，先以小建中加黃芪湯正三十七以養其血，一天後用小柴胡湯、桂枝二越婢一湯，輕劑用以和解）。病者應當發汗時兼有衄血、下血者，不可發表（太陽病，脈浮而緊，發熱，身無汗，自衄者愈。不可汗，發汗則額上陷脈緊急，直視不得瞬。又說：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。不愈，宜桂枝湯正方一）。壞病者，不可發表。（太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，為壞病，桂枝不中與也。知犯何逆，隨證治之。又說：太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯正二十九。若已吐下發汗，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之）。婦人月經剛剛來潮，不可發表（婦人病，經水適下而發其汗，則鬱冒不知人，此病為表裏俱虛，故令鬱冒）。風溫者，不可發表（脈尺寸俱浮，頭疼，身體熱，常自汗，體重，必然見氣喘，身體麻目不仁，神情默默而只想要睡覺，此為風溫證。再發汗則致死，宜用葳蕤湯雜四十五）。濕溫者，不可發表（雙腳逆冷，胸腹滿，頭目疼痛，妄言，必定汗出多，此為濕溫證。不可發汗，發汗者，稱為「重暍」，如此導致致死亡者，是醫家殺害的，宜用朮附湯正十七、白虎加蒼朮湯雜百十七）。虛煩者，不可發表（各種虛煩，發熱與傷寒病相似，但都不惡寒，身體不疼痛，故知不是傷寒病，不可發汗。頭不痛，脈不緊，故知不是裏實證，亦不可攻下，宜服竹葉湯正九十四）。病人腹間左右上下有悸動般之動氣者，不可發表（動氣在左，不可發汗，發汗則致頭暈，汗出不止，筋脈瘛動，這是誤治所致，為難治，先服防風白朮牡蠣湯雜方二，汗出停止後，再服用小建中湯正三十七。動氣在右，不可發汗，發汗則鼻衄而口渴，心煩，飲水則吐，先服一二次五苓散正六十六，再服竹葉湯。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上衝至心尖處，宜服李根湯雜方三。動氣在下，不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節疼煩，頭目眩暈，惡寒，食入則反吐，穀物無以運化，先服大橘皮湯雜方四，嘔吐停止後，服小建中湯正三十七）。由於可見古人如此謹慎使用發表藥。

² 汗發其汗：《傷寒論》原文為為「宜發其汗」。
³ 常犯何逆：《傷寒論》原文為「知犯何逆」。

十四、問：裏證？

十四、問：裏證？

荅：不惡寒，反惡熱，手掌心并腋下濈濈汗出，胃中乾涸，燥糞結聚，潮熱，大便硬，小便如常，腹滿而喘，或譫語，脉沉而滑者，裏證也（仲景云：「手足濈然汗出者，此大便已硬也。」傷寒欲下而小便少，手足心并腋下不滋潤者，不可攻也）。裏證者，內熱是也。內熱者，裏之弱，此属陽明也，宜下之。傷寒，始發熱，惡寒，今汗後不惡寒，但倍發熱而躁；始脉浮大，今脉洪實，或沉細數；始惺靜，今狂語，此為胃實陽盛，再汗即死，須下之即愈。亦有始得病，便變陽盛之證，須便下之，不可拘以日數。更有心胷連臍腹大叚疰悶，腹中痛，坐臥不安，冒悶，喘急極者，亦不候他證，便下之（凡大便秘，妨悶，恐尚有表證者，亦須少少飲小承氣湯正四十二，微解之，不可過多令大泄也）。若失下，則氣血不通，四肢便厥。醫人不知，反疑是陰厥，復進熱藥，禍如反掌，不可不察也。

答：不惡寒，反惡熱，手掌心與腋下持續汗出，胃中乾涸，燥屎結聚，潮熱，大便硬，小便如常，腹滿而喘，或見譫語，脈沉而滑者，此為裏證。（仲景說：「手足濈然汗出者，此大便已硬也。」傷寒病若要攻下，但小便少，手足心與腋下沒有汗出者，則不可攻下）。裏證，就是內熱。內熱，就是裏氣弱，這屬於陽明病，宜攻下。傷寒病，開始時發熱，惡寒，如今發汗後不惡寒，只是發熱加倍而且煩躁；開始時脈浮大，如今脈洪實，或脈沉細數；開始時病者安靜，如今狂語，這都是胃實陽盛，再發汗即死，必須攻下方愈。亦有剛開始得病便變成陽盛之證，亦必須攻下，不可以拘泥於發病日數。更有心胸連臍腹出現大結聚而脹，腹中疼痛，坐臥不安，冒悶，喘急之極者，亦無需等到其他證候出現，便可以攻下（凡是大便秘結，鬱悶，恐其尚有表證，亦必須少少服小承氣湯正四十二，稍微攻下，不可過多而使病人大泄下）。若失於攻下，則氣血不通，四肢便厥逆。醫者不知當中原因，反而懷疑是陰厥病，再讓病人服用熱藥，隨即致禍，此事不可不明察。

○又問：三陰有可下者乎？荅日：三陰大約可溫，然須有積證方可也。何謂積證？太陰腹滿時痛（桂枝加芍藥湯正十二，痛甚者，桂枝加大黃湯正十三）。少陰口燥咽乾，或腹滿不大便，或下利清水，心下痛，皆積證也（仲景云：「少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯」正四十一。「少陰病，自利清水，心下痛，口乾者，宜大承氣湯。」「少陰病六七日，腹滿不大便者，宜大承氣湯也」）。下證悉具，服湯已，更衣者，止後服。不爾，盡劑服之（更衣，謂病人服承氣湯後得下利，故勿與也）。

○又問：三陰病有可以攻下的情況嗎？答：三陰病基本治法是溫法，但必須有積證才可以使用攻下。甚麼叫做積證？如太陰病，腹滿時痛（用桂枝加芍藥湯正十二，疼痛嚴重者，用桂枝加大黃湯正十三）。少陰病，口燥咽乾，或見腹滿而不大便，或見下利清水，心下疼痛，這都是積證（仲景說：「少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯」正四十一。「少陰病，自利清水，心下痛，口乾者，宜大承氣湯。」「少陰病六七日，腹滿不大便者，宜大承氣湯」）。攻下之證全部具備，服用湯藥之後，若更衣者，停後服。否則，則需將藥物服盡（更衣，是指病者服承氣湯後出現泄瀉，所以不能再服攻下藥了）。

下後，慎不中服補藥。孫真人云：「服大承氣湯，得利差，慎不中服補藥。熱氣得補服成，更復下之，是重困也，宜消息安養之。」大抵傷寒最慎于下，若表證未罷，不可亂投湯劑，虛其胃氣（仲景云：「表解而內不消，非大滿，猶生寒熱，則病不除也。表已解而內不消，大滿大實，堅有燥屎，乃可下之，雖四五日不能為禍。若不宜下而便攻之，內虛熱入，協熱遂利，煩躁，諸變不可勝數。輕者困篤，重者必死矣。」古人所以「傷寒有承氣之戒」）。脉浮者，不可下（仲景云「脉浮者，病在表，可發其汗」，應汗而下，為懊憹，為痞，為結胷）。脉虛細者，不可下（王叔和云：「脉微不可吐，虛細不可下」）。惡寒者，不可下（惡寒者，表之虛。雖是陽明症，尚惡寒，即與太陽合病，属表，可發其汗。少陰惡寒，當溫之）。嘔吐者，不可下（仲景云：「嘔多，雖有陽明證，不可下。」「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，宜與小柴胡湯正二十九。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出，得屎而解」）。不轉失氣者，不可下（轉失氣，今人所謂下泄也。《傷寒論》云：「陽明病，不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，腹中轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿，不能食也。」又云：「陽明病，讝語，發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之正四十二，因與小承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。」仲景無治法，今詳宜與小柴胡湯正二十九。「明日又不大便，脉反微濇者，裏虛也，為難治。」仲景亦無治法，宜與黃耆建中湯）。大便堅，小便數，不可用承氣湯攻之（趺陽脉浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數。浮濇相薄，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之正九十一。《千金》云：「脾約者，大便堅，小便利，宜枳實丸。」太陽陽明者，脾約乃是也）。小便清者，不可下（仲景云：「傷寒不大便六七日，頭疼有熱，與承氣湯。小便清者，知不在裏」）。大便硬，小便少者，未可攻（恐津液還入胃，必先鞕後溏也。小便自如，乃可攻之，當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也）。陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，不可下（此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自大便，密導之。若土瓜根、大猪膽汁，皆可導之正百十九）。以此知古人慎用轉藥如此。

攻下後要謹慎，不能服補益藥。孫思邈說：「服用大承氣湯，得大便通下病愈後，要審慎不能服補益藥。熱氣得補藥而再次形成，又再攻下，對病人是雙重損傷，應該將息調養。」一般而言，傷寒病最應該謹慎運用攻下法，如果表證未消失，不可亂用攻下之劑而使胃氣虛弱（仲景說：「表證解而內熱沒有消失，不是腹大脹滿，但還有寒熱之證，代表病邪仍未消除。表證已解而內熱不消，大滿大實而有燥屎，才可以攻下，即使四五日後才攻下亦不會造成禍害。如果不應攻下時便攻下，則致內虛而熱邪深入，導致協熱下利，煩躁等不同變證，難以勝數。輕者使病人危重，重者則必死。」古人所以有「傷寒有承氣之戒」）。脈浮者，不可攻下（仲景說「脈浮，病在表，可發其汗」，應當發汗而攻下，則致懊憹，心下痞，結胸等）。脈虛細者，不可攻下（王叔和說：「脈微不可吐，虛細不可下」）。惡寒者，不可攻下（惡寒，為表虛。雖然是陽明證，仍有惡寒，就是與太陽合病，同屬表證，可以發汗。少陰病，惡寒，應當用溫法）。嘔吐者，不可攻下（仲景說：「嘔多，雖有陽明證，不可下。」「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，宜與小柴胡湯正二十九。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出，得屎而解」）。不轉失氣者，不可以攻下（轉失氣，即今人所說之泄瀉。《傷寒論》說：「陽明病，不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，腹中轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿，不能食也。」又說：「陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之正四十二，服用小承氣湯一升，腹中轉失氣者，更服一升。若不轉失氣者，勿更與之。」仲景對此無治法，如今仔細研究認為宜服小柴胡湯正二十九。「明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治。」仲景對此亦無治法，宜服黃芪建中湯）。大便堅硬，小便瀕數，不可用承氣湯攻下（趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相薄，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之正九十一。《千金要方》說：「脾約者，大便堅硬，小便通利，宜用枳實丸。」太陽陽明病，就是脾約證）。小便清者，不可攻下（仲景說：「傷寒不大便六七日，頭疼有熱，與承氣湯。小便清者，知不在裏」）。大便硬，小便短少者，尚未可攻（恐怕津液還入胃中，必大便先硬後溏。小便通利，才可攻下，應當問病者一天小便幾次。如果本來每天小便三四次，如今則是一日二次，可知大便不久便會下行。因為如今小便次數少，反津液應當還入胃中，所以可知不久後大便必然通下）。陽明病，自汗，如果發汗，或者小便自利者，不可攻下（這是津液內竭，雖然大便硬，不可攻下，應當等其自己想大便時，用蜜煎引導大便外出。如果用土瓜根、大豬膽汁，亦都能引導大便下行正百十九）。由此可知古人如此慎用攻下之藥。

十五、問：表裏兩證俱見？

十五、問：表裏兩證同時出現？

荅曰：傷寒表證當汗，裏證當下，不易之法也。發表攻裏，本自不同。甘遂、神丹不可以合飲，桂枝、承氣安可以並進？然而假令病人脉浮而大，是表證當汗，其人發熱，煩渴，小便赤，卻當下，此是表裏證俱見，五苓散主之正六十六（仲景云：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水者，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之」）。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是裏證當下，其人小便清者，知不在裏，仍在表，當須發汗，此是兩證俱見，即未可下，宜與桂枝湯正方一。假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脉沉細，是裏證當下，其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗。此兩證俱見者，仲景所謂「半在裏半在表」也，小柴胡湯主之正二十九。假令太陽病，表證未除，而醫數下之，遂協熱而利，利不止，心下痞硬，仲景謂之「表裏不解」，桂枝人參湯主之正十六。本太陽病，醫反下之，因爾腹痛，是有表，復有裏，仲景用桂枝加芍藥湯正十二。痛甚者，桂枝加大黃湯正十三。此皆仲景治傷寒有表復有裏之法，學者當以意推之也。

答：傷寒病表證應當發汗，裏證應當攻下，這是不變之治法。發表攻裏，治法本來就不同。甘遂、神丹不可以一同飲用，桂枝湯、承氣湯又怎麼能一起服用呢？但是假如病人脈浮而大，屬於表證應當發汗，但病人發熱，煩渴，小便赤，卻應當攻下，這是表裏證同見，五苓散主治正六十六（仲景說：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水者，水入口即吐，名曰水逆，五苓散主之」）。假如傷寒病不大便六七日，頭痛發熱者，屬於裏證應當攻下，但病人小便清，可知邪氣不在裏，仍在表，應當發汗，這是表裏兩證同見，即不可攻下，宜用桂枝湯正方一。假如病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，屬於裏證應當攻下，但病人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻應發汗。這種兩證同見的情況，就是仲景所謂「半在裏半在表」，用小柴胡湯主治正二十九。假如太陽病表證未除，而醫者多次運用攻下，導致協熱下利不止，心下痞硬，仲景謂之「表裏不解」，用桂枝人參湯主治正十六。本為太陽病，醫者反而攻下，因而導致腹痛，屬於有表證又有裏證，仲景用桂枝加芍藥湯正十二。嚴重疼痛者，用桂枝加大黃湯正十三。這些都是仲景治療傷寒病有表證又有有裏證之法，學者應當用心理解並推而廣之。

十六、問：無表裏證？

十六、問：無表裏證？

傷寒四五日後，以至過經（十三日為過經）。無表證，又於裏證未可下者，但非汗證，亦非下證者，皆可用小柴胡正二十九隨證加減用之（加減法在第十二卷藥方中也）。以至十餘日者，亦可用。十餘日外，用小柴胡湯不愈者，若大便硬，看證可下，則用大柴胡下之正三十。以過經，其人氣稍虛當下者，用大柴胡湯則穩。蓋恐承氣湯太緊，病人不禁也。仲景云：「六七日目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱，此為實也，當下之，宜大承氣湯」正四十一。又云：「病人無表裏證，發熱七八日，脉雖浮數，可大柴胡下之」正三十。「假令已下，脉數不解，至六七日不大便者，有瘀血也，屬抵當湯」正九十一。

傷寒病四五日後，以至於已經過經（十三日即為過經）。沒有表證，出現裏證但仍未可以攻下，不是可發汗之證，亦不是可攻下之證，都可用小柴胡湯正二十九隨證進行加減（加減法在第十二卷藥方中）。病後十幾日亦可用小柴胡湯。十幾日之後，用小柴胡湯不愈者，如果大便硬，而證候屬於攻下者，則用大柴胡湯攻下正三十。因為已經過經，病人正氣稍虛，而又應當攻下者，用大柴胡湯較為穩妥。因為恐怕承氣湯藥性峻猛，病人無法承受。仲景說：「六七日目中不了了，無表裏證，大便難，身微熱，此為實也，當下之，宜大承氣湯」正四十一。又說：「病人無表裏證，發熱七八日，脈雖浮數，可大柴胡湯下之」三十。「假令已下，脈數不解，至六七日不大便者，有瘀血也，屬抵當湯」正九十一。

十七、問：病人有身大熱，反欲得衣；有身大寒，反不欲近衣者？

十七、問：病人身大熱，反而想要添加衣服；身體感到嚴重寒冷，而不想穿衣服？

荅曰：此名「表熱裏寒」、「表寒裏熱」也。病人身大熱，反欲得衣，熱在皮膚，寒在骨髓也，仲景無治法，宜先與陰旦湯雜方六。寒已，次以小柴胡加桂雜三十九以溫其表。病人身大寒，反不欲近衣，寒在皮膚，熱在骨髓也，仲景亦無治法，宜先與白虎加人參湯正六十五。熱除，次以桂枝麻黃各半湯正方二以解其外。大抵病有標本，治有先後。表熱裏寒者，脉須沉而遲，手或微厥，下利清穀也，所以陰證亦有發熱者，四逆湯正七十四、通脉四逆湯主之正八十一。表寒裏熱者，脉必滑而厥，口燥舌乾也，所以少陰惡寒而踡，時時自煩，不欲厚衣，用大柴胡下之正三十而愈，此皆仲景之餘議也。

答：此稱為「表熱裏寒」、「表寒裏熱」。病人發熱嚴重，反而想要添加衣服，是熱在皮膚，寒在骨髓，仲景對此沒有治法，宜先用陰旦湯雜方六。寒冷消失之後，再用小柴胡加桂枝湯雜三十九來溫養表氣。病人惡寒嚴重，反而不想穿衣服，是寒在皮膚，熱在骨髓，仲景對此亦沒有治法，宜先用白虎加人參湯正六十五。發熱消失後，再用桂枝麻黃各半湯正方二來解散外邪。一般而言，病有標本，治有先後。表熱裏寒者，脈象沉而遲，或見手微逆冷，下利清穀，所以陰證亦有發熱者，宜用四逆湯正七十四、通脈四逆湯主治正八十一。而表寒裏熱者，脈象必然滑而有厥冷，口燥舌乾，所以少陰病惡寒而踡臥，不時煩躁，不想穿厚衣，用大柴胡湯攻下正三十而愈，這些都是仲景所論述的其它方面。

活人書卷第三終

《活人書》卷三結束